Screening- bzw. Vorsorgeuntersuchungen

Jedes Vorsorge-Programm sollte natürlich nur auf Erkrankungen zielen, welche - unabhängig vom Alter - unausweichlich zu schwerer Erkrankung und zum Tode führen z.B.Bronchialkarzinom, kolorektales Karzinom, koronare Herzerkrankung). Effektive Vorsorgeuntersuchungen resultieren in der frühzeitigen Erkennung der jeweiligen Erkrankung und ermöglichen durch eine erfolgreiche bzw. rechtzeitige Behandlung eine signifikante Senkung von Mortalität und Kosten. Screening-Verfahren, welche auf Erkrankungen zielen, die nicht zwingend mit einer erhöhten Mortalität einhergehen (z.B. Früherkennung des Nierenzellkarzinoms in der alten Population) sind weder zielführend respektive sinnvoll noch kosteneffektiv.

Wesentlich ist, das zum Zeitpunkt der Erkennung einer bestimmten Erkrankung allgemein anerkannte therapeutische Richtlinien für diese vorliegen. Erkrankungen, deren Erkennung keine therapeutische Konsequenzen nach sich zieht bzw. deren Erkennung zum Zeitpunkt der Entdeckung nur mehr palliative Behandlungsmaßnahmen möglich macht (z.B. metastasierendes Bronchial- oder Pankreaskarzinom), machen die Früherkennung sinnlos. Außerdem sollte es sich bei der ausgewählten Erkrankung um eine mit hoher Prävalenz in der Bevölkerung handeln, sonst könnte man keine Kosteneffektivität ableiten. Diese kann zusätzlich noch erhöht werden, wenn sie auf Bevölkerungsgruppen mit hohemErkrankungsrisiko (z.B. Raucher und Bronchialkarzinom) zielt.

Jedes diagnostische Verfahrens sollte einer großen Bevölkerungszahl zugänglich, möglichst nicht invasiv und kosteneffektiv sein. Idealerweise sollten die Kosten derartiger etablierter Untersuchungsverfahren vom Sozialversicherungsträger getragen werden. Andernfalls - wie bei bestimmten Untersuchungen der Fall - sollte die Untersuchung relativ kostengünstig sein oder die Kosten von der privaten Krankenversicherung übernommen werden, um die Methode einer breiten Bevölkerungsschicht zugänglich zu machen.

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Die KHK ist die führende Todesursache in der industrialisierten Gesellschaft und betrifft ca. 10 % der Bevölkerung. Jedes Jahr werden mehr als 300 von 100.000 Einwohnern Opfer eines Herzinfarktes, welcher sehr häufig das erste Symptom der KHK ist. Die Risikofaktoren sind gut bekannt: Hypercholesterinämie, Nikotinkonsum, Bewegungs-mangel, Hochdruck, Diabetes, genetische Ursachen u.v.m.. Die Morbidität der KHK stellt eine ungeheure Belastung für jedes Sozialversicherungssystem dar. Aus diesem Grund werden derzeit große Bestrebungen unternommen, die Früherkennung von Patienten mit suspekter KHK und Hochrisikopatienten zu verbessern. Ein diagnostischer Ansatz liegt in der Erkennung und Quantifizierung von Koronarkalk, dem Ausdruck der koronaren Arteriosklerose. Mit Hilfe der Mehrschicht-Spiral-CT kann die Herausforderung der Koronarkalkquantifizierung seriös angenommen werden. Durch gleichzeitige Erfassung von 64 x 0.6 mm dicken Schichten während einer Diastole (ca. 300 Millisekunden entspricht der Aufnahmezeit) werden hochauflösende bewegungsfreie und somit artefaktfreie Bilder der Herzkranzgefäße gewonnen. Das oft limitierende Problem einer prospektiven EKG-Triggerung bei Patienten mit Arrhythmien wird durch retrospektive EKG-Analyse und unter 1 mm dünne Schichtrekonstruktionen minimiert. Durch die Erfassung der Herzkranzgefäße und der Verkalkung in einem Volumensegment gibt es auch keine signifikanten Abweichungen bei Kontrolluntersuchungen und somit eine hervorragende Reproduzierbarkeit der Methode.

Die 64-Zeilen-Spiral-CT stellt außerdem eine neue und vielversprechende Methode zur Erkennung signifikanter Einengungen und / oder Verschlüsse der Koronararterien dar, welche im Anschluss an die Koronarkalkbestimmung problemlos durchgeführt werden kann. Absolut bewegungsfreie Bilder sind Voraussetzung. Nur mit der 64-Zeilen Technik erhält man derzeit hochauflösende Bilder. Initiale Vergleichsstudien zwischen der Mehrschicht-Spiral-CT und Herzkatheter-Untersuchungen demonstrieren das Potential dieser nicht invasiven Untersuchungsmethode.

Durch neue Software-Algorithmen kann nun sogar der Stenosegrad in extrem verkalkten Gefäßen oder in Gefäßen mit bereits implantierten Stent verlässlich quantifiziert werden. Durch diese Methode ist die Beurteilung der Herzkranzgefäße um einen diagnostischen Schritt weiter - erstmals können verlässlich nicht nur signifikante Stenosen beurteilt werden, sondern auch die Qualität der Stenose (Kalk, Fett, Thrombus) kann gut beurteilt werden. So hat mit der Einführung der Mehrschicht-Spiral-CT die Ära der nicht invasiven Erkennung und Quantifizierung der koronaren Herzerkrankung begonnen: ein wesentlicher Benefit für Patienten als auch für das Sozialversicherungssystem.

Bronchialkarzinomscreening mit Niedrigdosis - Mehrschicht - Spiral -CT

Das Bronchialkarzinom ist sowohl bei Männern als auch bei Frauen die häufigste bösartige Erkrankung der westlichen Hemisphäre und fordert unter allen malignen Tumoren die meisten Todesopfer. Die Häufigkeit des Bronchialkarzinoms liegt bei 60-70/100.000 Personen. Rauchen gilt schon lange als der bedeutendste Risikofaktor, wobei die Wahrscheinlichkeit, ein Bronchialkarzinom zu entwickeln, mit der Menge der gerauchten Zigaretten zunimmt, allerdings auch von weiteren Faktoren (Schadstoffgehalt, Inhalationstechnik etc.) beeinflusst wird. Ursache der hohen Mortalität ist einerseits die große Zahl von Neuerkrankungen,andererseits aber auch die ausgesprochen schlechte Prognose. Zumal Bronchialkarzinompatienten lange symptomlos sind, wird das Bronchialkarzinom häufig erst in einem fortgeschrittenem Stadium (III oder IV) entdeckt. Die Heilungsrate zum Zeitpunkt der Entdeckung liegt dann bei 5-10 %, die 5-Jahresüberlebensrate bei 10-15 %. Vergleichsweise steigt die 5-Jahresüberlebensrate bei Erkennung und gezielter Therapie des Bronchialkarzinoms im Stadium I auf 70-85 %. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass der Einsatz diagnostischer Verfahren eine Vorverlagerung des Diagnosezeitpunktes beim Bronchialkarzinom bewirken, die Therapie in einem früheren Tumorstadium erlauben und hierdurch die Sterblichkeit an diesem Tumor senken könnte. Bronchialkarzinom - Früherkennungsstudien basierend auf konventionellen Thoraxröntgenaufnahmen und der Sputumzytologie führten zu wenig vielversprechenden Ergebnissen. Mit der Einführung der Mehrschicht-Spiral-CT ergeben sich neue Dimensionen in der Früherkennung von Bronchialkarzinomen. Die eminenten Vorteile dieser Methode liegen in der sehr niedrigen Strahlenbelastung bei gleichzeitig sehr schneller Abtastung des Körpervolumens und hoher Bildauflösung. In unserem Institut verwenden wir derzeit für Bronchialkarzinom-Vorsorgeuntersuchungen folgendes Untersuchungsprotokoll, welches die Aufnahme des gesamten Thorax während einer Atemanhaltepause (ca. 10-15 Sekunden) beinhaltet. Folgende Untersuchungsparameter werden verwendet: Schichtdicke 1 mm, 120 KV und (abhängig vom Körperhabitus) 10-30 Milliamperesekunden. Bei einer Röhrenbelastung von 10 Milliamperesekunden beträgt die effektive Strahlendosis 0,2 Milli-Sievert, was der Strahlenbelastung einer konventionellen Thoraxröntgenaufnahme in 2 Ebenen entspricht. Betont werden muss, dass mit der Mehrschicht-Spiral-CT bei gleicher Patientendosis hier überlagerungsfreie, hochauflösende CT-Bilder in 1 mm Schichtdicke (!) gewonnen werden. Das aktuelle Problem in der Früherkennung des Bronchialkarzinoms und die daraus resultierende Auswirkung auf die Senkung von Morbidität und Mortalität, Verbesserung der Lebensqualität und sozioökonomische Aspekte etc. sind derzeit fehlende randomisierte Langzeitergebnisse. Bis dahin sollte unser ärztliches Handeln darauf ausgerichtet sein, den inviduellen Patienten mit Hilfe dieser Untersuchungsmethode vor einem frühzeitigen Tod durch rechtzeitige Erkennung der Erkrankung zu helfen.

VIRTUELLE CT-BRONCHOSKOPIE: Dank der verbesserten Auflösung der dreidimensionalen Datensätze erbringt die Mehrschicht-Spiral-CT auch eine verbesserte Darstellung des Tracheobronchialsystems. Selbst kleinste Bronchien sind erkennbar; die Differenzierung zwischen normalen und ektatischen Bronchien ist wesentlich leichter geworden, die Grenzgröße der erkennbaren Stenosen und tumorösen Infiltrationen hat abgenommen. Die virtuelle Bronchoskopie, bisher begrenzt auf das zentrale Tracheobronchialsystem, lässt sich jetzt auch auf kleine segmentale und sogar subsegmentale Bronchien anwenden. Die klinische Wertigkeit der virtuellen Bronchoskopie ist allerdings noch nicht ausreichend geklärt, sie sollte daher komplementär zu anderen Darstellungsverfahren wie z.B. der multiplanaren Rekonstruktion zum Einsatz kommen. Im Gegensatz zur endoskopischen Bronchoskopie ist der 'virtuelle' Zugang mittels Mehrschicht-Spiral-CT nicht invasiv, gibt Aufschluss über das distal der Stenose gelegene Bronchialsystem und über die angrenzenden Lungenstrukturen.

Kolorektales Karzinom - Virtuelle Mehrschicht - CT - Colonoskopie

Nach dem Bronchialkarzinom ist das kolorektale Karzinom die zweithäufigste Todesursache von Krebserkrankungen in der westlichen Welt. Die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms ist bei Patienten mit familiärer Belastung deutlich höher. Die frühzeitige Erkennung solcher Hochrisikopatienten wäre sowohl wertvoll als auch kosteneffektiv. Die enge Beziehung zwischen adenomatösen Polypen und dem invasiven kolorektalen Karzinom (Adenom-Karzinom Sequenz) ist ätiologisch weitgehend akzeptiert. Früherkennungsprogramme bei symptomlosen Adenomträgern haben eine bis zu 50%ige Reduktion der Krebsmortalität aufgezeigt.

Die schnelle Untersuchungszeit (ca. 5 Sekunden), die minimale Invasivität (rektale Luftinsufflation), geringe Strahlenbelastung und vergleichsweise niedrige Kosten machen die Methode sehr interessant. In unserem Institut wird das gesamte Abdomen mit einer Kollimation von 64 x 0.6 mm und einer Schichtdicke von <1 mm untersucht. Dies resultiert in einer extrem hohen Bildauflösung (sog. isotropes Voxel) mit deutlich verbesserter 2-D und 3-D-Bilddarstellung im Vergleich zu bisherigen CT-Untersuchungen. Mit dieser Methode können sessile Polypen ab einer Größe von 7 mm mit grosser Treffsicherheit erkannt werden. Damit ist auch eine klinische Relevanz gegeben, zumal Polypen unter einer Größe von 5 mm ein vernachlässigbar geringes Entartungsrisiko aufweisen (0,1 %). Hoher Kostenaufwand und eine extrem aufwendige Nachverarbeitung (3D-Rekonstruktionen) waren bisher Grund genug, die Methode nur in großen amerikanischen und europäischen Kliniken anzuwenden. Die Nachteile der Methode liegen in der fehlenden Interventionsmöglichkeit (keine Biopsiemöglichkeit) und der möglichen Fehlinterpretation von Kotresten oder sog. flachen Adenomen. Von Bedeutung ist jedoch, dass durch das Potential dieser neuen Methode eine Stratifizierung der Patienten (Endoskopie notwendig ja oder nein) vorgenommen werden kann.

CT-gezielte Schmerztherapie